Jaki lek otrzymują wszystkie polskie noworodki po urodzeniu?
W polskich szpitalach każdy noworodek otrzymuje standardowo lek z fitomenadionem (syntetyczną formą witaminy K1) wkrótce po urodzeniu, zazwyczaj pomiędzy 30 a 120 minutą od porodu.
Naturalna witamina K1, czyli filochinon, ma pochodzenie wyłącznie roślinne, natomiast syntetyczna, pochodząca z produkcji chemicznej witamina K1, to właśnie fitomenadion (gwoli ścisłości należy dodać, iż według naukowców struktura chemiczna witaminy syntetycznej zgodna jest ze strukturą naturalną, co w żaden sposób nie zmienia jednak chemicznego źródła pochodzenia – przyp. aut.).
Fitomenadion w różnych stężeniach zawarty jest w lekach dla noworodków do podania domięśniowego, dożylnego (sic!) lub doustnego. W zależności od rodzaju leku fitomenadion (syntetyczna witamina K1) zawsze współwystępuje z substancjami pomocniczymi.
W polskim szpitalnictwie noworodkom podawanych jest kilka leków, tj. Konakion MM 2 mg/0,2 ml, Konakion Prima Infanzia 2 mg/0,2 ml oraz Kanavit 10 mg/ml.
Czy te leki posiadają pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w Polsce?
Żaden z tych leków nie posiada standardowego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w Polsce i nie figuruje w Rejestrze Produktów Leczniczych, prowadzonych przez URPL (zostały natomiast dopuszczone do obrotu na terenie innych krajów).
Jedynym, zarejestrowanym w Polsce lekiem z witaminą K1 jest Vitacon 10 mg/ml, jednak (przynajmniej teoretycznie) nie jest on przeznaczony dla noworodków oraz dzieci poniżej 2 r.ż. Pomimo takich przeciwwskazań, pojawiały się niestety informacje o stosowaniu na porodówkach tego leku.
Przejdźmy do analizy ChPL leku Kanavit
Analiza ChPL leków z fitomenadionem została opracowana, by uświadomić rodzicom wagę zagadnienia, dotyczącego masowego podawania zdrowym noworodkom syntetycznej witaminy K1 z chemicznymi substancjami pomocniczymi.
Każdy lek, jak sama nazwa wskazuje, ma na celu leczyć jakąś chorobę.
Idąc tym tokiem dedukcji Polskie Towarzystwo Neonatologiczne zakłada, że wszystkie noworodki rodzą się najprawdopodobniej chore i z automatu wymagają podania leku z witaminą K1. A ponieważ leki niosą ze sobą ryzyko działań niepożądanych, to w interesie każdego rodzica jest dotarcie do informacji o rodzaju medykamentu z witaminą K1, która ma być podana jego dziecku. W książeczkach zdrowia dziecka szpitale nie wskazują ani nazwy ani dawki leku z witaminą K1, jednak taka informacja powinna znajdować się w karcie szpitalnej, warto to sprawdzić.
Jak podaje producent leku BB Pharma „Kanavit” nie jest uniwersalnym lekiem p/krwotocznym i nie należy go podawać w innych przypadkach krwawień spowodowanych przyczynami innymi niż wymienione”.
Zatem jak może być jednocześnie wskazany do profilaktycznego stosowania u noworodków, które urodziły się zdrowe i bez krwawień?
Status prawny leku Kanavit 10 mg/ml
Kanavit nie posiada pozwolenia na dopuszczenie do obrotu w Polsce i jest dostępny wyłącznie w ramach importu docelowego. Oznacza to, że nie został zarejestrowany przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych (URPL) i nie figuruje w polskim Rejestrze Produktów Leczniczych, a jego stosowanie wymaga zgody Ministerstwa Zdrowia oraz wniosku lekarza (dyrektora szpitala) na podstawie indywidualnego zapotrzebowania w sytuacjach, gdy inne, zarejestrowane leki nie są dostępne lub odpowiednie dla pacjenta (dotyczy to zazwyczaj sytuacji kryzysowych – przyp. aut.).
Zdobycie aktualnej i przetłumaczonej z języka czeskiego ulotki lub ChPL leku w związku z tym jest bardzo utrudnione, przez co większość rodziców nie ma możliwości zapoznania się z ich treścią.
W jakiej formie występuje lek Kanavit?
Lek Kanavit, produkowany przez czeską firmę BB Pharma jest dostępny w postaci roztworu do wstrzykiwań o stężeniu 10 mg/ml w opakowaniach, zawierających 5 ampułek po 1 ml (zapamiętaj te informacje!). Ze względu na stężenie w jednej ampułce dawki fitomenadionu 10 mg/ml – Kanavit nie jest typowym lekiem z witaminą K1 dla noworodków. Standardowa dawka wg wytycznych to 1 mg fitomenadionu w iniekcji domięśniowej lub 2 mg przy podaniu doustnym po porodzie (zazwyczaj w 3 dawkach) – tutaj jest go aż 10 mg/ml!
Czy personel może się pomylić w dawce dla noworodka?
Lek Kanavit ze względu na bardzo duże stężenie fitomenadionu w 1 ampułce wymaga bardzo precyzyjnego odmierzania przez personel medyczny. Zawsze według wagi i tygodnia urodzenia noworodka! Sam producent ostrzega w ChPL przed pomyłkami w obliczeniach dziesiętnych pojemności ampułki (a największy problem i ryzyko dotyczy wcześniaków).
Uwaga: ogromna odpowiedzialność spoczywa na personelu medycznym, który musi zachować szczególną ostrożność, by nie pomylić się w pomiarze właściwych dawek.
O wadze sytuacji świadczy również ostrzeżenie producenta o następującej treści:
„Należy zachować szczególną ostrożność podczas obliczania i odmierzania dawki w stosunku do masy ciała noworodka, bowiem często są błędy w miejscu po przecinku – tj. dziesięciokrotne” .
Co się dzieje z resztą ampułki?
Ampułka Kanavit zawiera 10 mg leku/ml i po otwarciu powinna być jak najszybciej zużyta lub zutylizowana. Zakładając podanie jednemu zdrowemu noworodkowi 1 mg leku, tj. 0,1 ml ampułki – pojawia się pytanie, co dzieje się z resztą ampułki, tj. 0,9 ml?
Jest utylizowana czy podawana innym noworodkom? Należy zdawać sobie sprawę, iż witamina K1 szybko ulega rozkładowi, w jego wyniku powstają nieaktywne lub toksyczne produkty fotoutleniania i pojawia się także ryzyko mikrobiologiczne.
Warto zadać takie pytanie szpitalom, które ten lek podają noworodkom...
Według przepisów prawa w placówkach medycznych każde użycie częściowej dawki musi być udokumentowane, a pozostałości nie mogą być przechowywane, muszą być utylizowane (WHO, USP). Standardowe procedury szpitalne to: 1 ampułka = 1 użycie.
Czy 0,9 ml ampułki jest każdorazowo utylizowane? Czy może zabezpieczane do wykorzystania u innego noworodka? Jeśli tak, to w jakim czasie od otwarcia ampułki? Pytań jest tak wiele…
Wskazania do stosowania leku Kanavit
Na podstawie czeskiej charakterystyki produktu wskazaniami są krwawienia, wynikające z zaburzeń krzepnięcia, awitaminoza K1, zaburzenia krzepnięcia po długotrwałym leczeniu, leczenie krwawień u noworodków, profilaktyka przed porodem w celu ochrony matki i dziecka (?).
Stężenie fitomedionu 10 mg/ml w pojedynczej ampułce jest dawką do stosowania u pacjentów dorosłych, którym w zależności od stopnia krwawienia podawana jest 1 cała lub 2 ampułki. Dawki dla noworodków muszą być pomniejszane!
Dawkowanie leku u noworodków:
- zdrowe noworodki w wieku 36 tygodni i starsze – 1 mg (czyli 0,1 ml objętości ampułki) wstrzyknięty domięśniowo lub podany doustnie w trzech rozłożonych w czasie dawkach po 2 mg leku, czyli 0,2 ml ampułki,
- noworodki urodzone poniżej 36 tygodnia, ale z wagą powyżej 2,5 kg oraz ● noworodki starsze, jednak z grup wysokiego ryzyka (niedojrzałość, zamartwica, żółtaczka mechaniczna, podanie matce leków p/zakrzepowych lub p/padaczkowych) – również 1 mg po porodzie domięśniowo lub dożylnie (sic!), a następnie wg badań koagulogramu,
- noworodki urodzone poniżej 36 tygodnia z wagą poniżej 2,5 kg – wg obliczeń 0,4 mg leku/na masę ciała dziecka w kg!! – domięśniowo lub dożylnie (wcześniak o wadze 1 kg powinien otrzymać 0,04 ml pojemności ampułki (personel liczy to na kalkulatorze?)
Przeciwwskazania i specjalne ostrzeżenia do użycia leku Kanavit (analiza wg zastosowania dla noworodków)
- Lek Kanavit jest przeciwwskazany przy niedoborze dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (jakim badaniem stwierdza się to u noworodków?).
- Producent zaleca szczególną ostrożność przy podawaniu leku w zaawansowanych chorobach wątroby oraz informuje, iż… przy chorej wątrobie może dojść do zwiększenia bilirubiny w surowicy!
- I dalej producent w pkt 4.6 ChPL stwierdza: u noworodków i u dzieci niedonoszonych układ enzymów wątrobowych nie jest dostatecznie rozwinięty (co zgodne jest z aktualnymi badaniami naukowymi: Fizjologia wątroby noworodków – PubMed) i może u nich dojść do:
- a) żółtaczki (jednak!),
- b) żółtaczki jąder podkomorowych mózgu
- c) niedokrwistości hemolitycznej.
- Producent wskazuje, iż u noworodków z chorobą hemolityczną lek może zwiększyć ryzyko żółtaczki jąder podkorowych mózgu! ( w jaki sposób ta choroba jest wykluczana przed podaniem, w jaki sposób lek zwiększa ryzyko wystąpienia żółtaczki jąder podkorowych mózgu), czyżby producent potwierdzał, iż takie ryzyko istnieje, a choroba hemolityczna jeszcze je zwiększa – analiza pkt 4.6 czeskiego ChPL)?
- Lek nie może być stosowany również u noworodków, które wykazują nadwrażliwość na składniki preparatu, czyli na *fitomenadion, *polisorbat 80, *octan sodu, *wersenian disodowy dwuwodny, *kwas solny.
???
Pojawia się pytanie – w jaki sposób personel wyklucza nadwrażliwość oraz przeciwwskazania u każdego noworodka, który dopiero co przyszedł na świat?
Substancje pomocnicze w leku Kanavit 10mg/ml
Omówmy sobie zatem pokrótce właściwości poszczególnych substancji pomocniczych, zwłaszcza w kontekście użycia ich w lekach pediatrycznych, bowiem według dostępnych badań w PubMed możemy przeczytać, że:
„Substancje pomocnicze, powszechnie stosowane w lekach dla dorosłych, związane są ze zwiększonym ryzykiem toksykologicznym u dzieci” (PubMed – link):
Polisorbat 80 – substancja ta nie jest rekomendowana nawet do stosowania w kosmetykach przez kobiety w ciąży i niemowlęta (została jednak dopuszczona do stosowania w iniekcji domięśniowej, dożylnej i doustnej noworodków). Związek ten często jest produkowany z użyciem tlenku etylenu i może zawierać śladowe ilości rakotwórczych dioksanów. O szkodliwości polisorbatu 80 – badania PubMed – link.
Octan sodu – może powodować reakcje alergiczne, tj. wysypka; pokrzywka, pęcherze skórne, świszczący oddech, ucisk w klatce piersiowej lub gardle, problemy z oddychaniem, połykaniem, obrzęk ust, twarzy, warg, języka lub gardła; octan sodu przeciwwskazany jest u dzieci z chorymi nerkami lub wątrobą.
Wersenian disodowy – środek chelatujący, może mieć działanie alergiczne i toksyczne w organizmie, może powodować zagrażające życiu problemy medyczne, przeciwwskazany u dzieci z chorymi nerkami lub wątrobą. Więcej tutaj – link.
Kwas solny – prawdopodobnie występuje w leku w śladowych ilościach, jednak warto wiedzieć, że może mieć działanie toksyczne i ingerować w naturalną równowagę kwasowo-zasadową noworodka (obecność kwasu wymieniona jest w czeskiej ulotce leku z 2024r., nie była wykazana w czeskim ChPL z lat poprzednich).
Działania niepożądane leku
Według danych producenta, opartych oczywiście tylko na zgłoszonych NOP-ach – działania niepożądane mogą wystąpić w skali od 0,5 – 1% osób, tj, do 10 osób na 1000.
Ile takich NOP-ów (czyli działań niepożądanych) nie zostało w ogóle zgłoszonych?
Najczęstszymi zgłaszanymi (zaobserwowanymi) działaniami niepożądanymi były:
- stany zapalne i palący ból w miejscu iniekcji, ponadto w pojedynczych przypadkach:
- skurcz oskrzeli
- poty, sinica,
- zapaść sercowo-naczyniowa,
- niedokrwistość hemolityczna przy niedoborze G6PD,
- hiperbilirubinemia u noworodków!
Jakie są skutki hiperbilirubinemii u noworodków?
Pewne jest, że po podaniu leku Kanavit odnotowano przypadki hiperbilirubemii u noworodków. Producent nie wskazuje natomiast, ile dokładnie tych noworodków było ani też, jaka była jej postać, czy łagodna, czy patologiczna.
Hiperbilirubinemia oznacza podwyższony poziom bilirubiny w surowicy krwi, który powstaje w wyniku rozpadu krwinek czerwonych (wątroba odgrywa główną rolę w jej wydalaniu).
- Łagodna postać hiperbilirubinemii obejmuje objawy, takie jak zaburzenia karmienia, odwodnienie, zwiększone ryzyko infekcji, żółtaczkę fizjologiczną (łagodną)!
- Ciężka postać hiperbilirubinemi powstaje na skutek przekroczenia przez bilirubinę bariery krew-mózg. Dochodzi wówczas do żółtaczki patologicznej (niebezpiecznej), która może spowodować encefalopatię bilirubinową. Jej objawami są m.in. wiotkość lub nadmierne napięcie mięśniowe, przeprost ciała, trwałe uszkodzenie mózgu!
- Najpoważniejsze powikłanie hiperbilirubinemi to żółtaczka jąder podstawy mózgu – powoduje bowiem nieodwracalne uszkodzenia OUN, tj. upośledzenie umysłowe, porażenie mózgowe, głuchotę czuciowo-nerwową, zaburzenia ruchowe – dzieci, którym udało się przeżyć mają poważne powikłania natury neurologiczno-rozwojowej, zahamowania rozwoju psychicznego, upośledzenie mowy, zaburzenia napięcia mięśniowego i równowagi, napady padaczkowe.
Przedawkowanie leku Kanavit
W odniesieniu do noworodków bardzo niepokojące zapisy pojawiają się w punkcie 4.9, dotyczącym przedawkowania leku. Wiemy już, że w 1 ampułce jest aż 10 mg fitomenadionu, a zdrowy noworodek według wytycznych może otrzymać domięśniowo 0,1 mg, co powoduje konieczność wyjątkowo precyzyjnego obliczania dawki, zwłaszcza u wcześniaków (1 kg wcześniak = 0,4 mg, czyli 0,04 ml ampułki).
Producent informuje, iż przy zbyt dużej dawce leku dla noworodków (szczególnie niedonoszonych) istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia niedokrwistości hemolitycznej, a także żółtaczki jąder podkorowych mózgu u dziecka!
Producent jednakowoż nie wskazał, jaka to jest ta „duża” dawka: czy to dawka wynikła ze złego przeliczenia personelu, o której ostrzegał w punkcie 4.2 czy też dawka, odmierzona prawidłowo, jednak z fizjologicznych względów i tak za duża dla danego noworodka!
Jakie badania przeszedł lek (bardzo ważne)!
Przedmiotem badań tego leku (i trudno mieć tutaj zastrzeżenia do producenta, który przecież z założenia nie produkował leku jako populacyjne stosowanie witaminy K1 u noworodków – przy. aut.) wcale nie było porównanie/ocena stanu zdrowia noworodków, które otrzymały K1 z noworodkami, które jej nie otrzymały!
Przedmiotem badań (prospektywnych, randomizowanych, kontrolowanych) było jedynie porównanie wchłanialności witaminy K1 pomiędzy noworodkami chorymi a zdrowymi oraz porównanie sposobów podania leku.
Warte zapamiętania dla Rodziców!
W wyniku badań producenta okazało się, że doustne podanie niemowlętom leku Kanavit było równie skuteczne jak i inne metody (po co zatem te inwazyjne iniekcje domięśniowe lub co gorsza, dożylne zdrowym dzieciom? – przyp. aut.).
W wyniku podania doustnego żadne dziecko nie miało krwawienia VKDB i oczywiście abstrahujemy tutaj od sytuacji, czy wystąpiłoby choć jedno krwawienie, gdyby lek nie był podawany – tego się z tych badań i ChPL nie dowiemy, ponieważ ich przedmiotem nie była zasadność stosowania fitomenadionu.
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
W ChPL leku czytamy:
„Nie są znane działania leku embriotoksyczne, cytotoksyczne, teratogenne i kancerogenne”.
Co to oznacza? Oznacza to, że najprawdopodobniej takie badania nie były w ogóle prowadzone! Nie robiono badań embriotoksycznych (czyli nie podawano kobietom w ciąży), cytotoksycznych (nie badano zdolności leku do niszczenia lub uszkadzania komórek, w tym zdrowych), teratotoksycznych (nie badano działania na płodzie), kancerogennych (nie badano pod kątem rakotwórczości).
Co jeszcze może niepokoić w ChPL leku Kanavit?
W opisie ChPL leku pojawia się sporo wątpliwości, chociażby dopuszczenie przez producenta dożylnego podania leku wcześniakowi (pkt 4.2), podczas, gdy w punkcie 4.9 czytamy, iż podanie dożylne może spowodować ostrą reakcję nadwrażliwości lub nawet reakcję anafilaktyczną (która może zagrażać życiu).
Bardzo ważne!
Badania naukowe potwierdzają ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznych, w tym śmiertelnych wskutek pozajelitowego (domięśniowe, dożylne) podania witaminy K1 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28301903/
„Pozajelitowa witamina K1 (fitomenadion) jest stosowana w celu odwrócenia działania leków przeciwzakrzepowych, a w przypadku podawania dożylnego i domięśniowego istnieje ostrzeżenie w ramce ze względu na możliwość wystąpienia poważnych reakcji, w tym zgonów”.
Czy takie ryzyko warte jest masowej profilaktyki lekiem z fitomenadionem u zdrowych noworodków? Czy to szaleństwo da się zatrzymać…??
Jeśli artykuł okazał się dla Ciebie pomocny, wróć na mój profil FB i polub, skomentuj lub udostępnij 🙂
Źródło: Ustawa Prawo Farmaceutyczne (Dz.U. 2001, nr 126, poz. 1381 z późn. zm.), Wytyczne Głównego Inspektora Farmaceutycznego, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020r. w sprawie szczegółowego sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej, ChPL leku Kanavit (tłumaczenie z języka czeskiego), https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37530764, Fizjologia wątroby noworodków – PubMed, Mechanizmy upośledzenia bariery nabłonkowej jelit wywołanego przez emulgatory spożywcze polisorbat 20 i polisorbat 80 – PubMed, Developing paediatric medicines: identifying the needs and recognizing the challenges – PubMed, Anaphylactoid reactions to vitamin K – PubMed, Characterizing the Severe Reactions of Parenteral Vitamin K1 – PubMed, Szczegółowe informacje o produkcie medycznym | ŠÚKL
